- Nombre: (Primer nombre e inicial del apellido)(no incluya el
apellido)(Requerido)
Su hogar: (Ciudad, Estado, y código postal o Ciudad y País si no esta
en los Estados Unidos) (Requerido)
- ¿Por
qué necesita ayuda para conseguir cuidados? (No Requerido)
?Yo
no tengo un doctor o proveedor medico y necesito uno
?Soy
una adolescente y estoy en embarazo. ?Estoy
desesperada por ayuda con mis necesidades de cuidados de salud
?Tengo
un examen positivo de embarazo y necesito Obtener Cuidado prenatal. ?Tuve un
bebe que nació muerto, un aborto, o un bebe que ha muerto
?Tuve
un embarazo difícil. ?Tuve un bebe prematuro. ?Tengo un niño con
necesidades especiales de salud
?Yo
quizás fui expuesto a una enfermedad venérea.
?Necesito una referencia a un centro de excelencia.
?Necesito un
examen para detectar el cáncer; un papanicolau (PAP) y una mamografía.
?Otro Si “otro”,
explique por que
